蘭州疝氣手術全過程,你想知道的這里都有-蘭州泌尿醫院

蘭州疝氣手術全過程,你想知道的這里都有

發布日期:2018-05-21文章來源:蘭州泌尿醫院 瀏覽量:
摘要: 說到疝氣,大家腦海中都會想到腹股溝區一道細長的手術切口。 這種手術在整個外科領域都算得上「小」手術,只要穿上內褲或泳衣,一般都可將手術傷口完全遮掩,絲毫不影響美觀。 可是你

說到疝氣,大家腦海中都會想到腹股溝區一道細長的手術切口。

 

這種手術在整個外科領域都算得上「小」手術,只要穿上內褲或泳衣,一般都可將手術傷口完全遮掩,絲毫不影響美觀。

 

可是你能想象得到嗎?下面這種切口的患者,其術前診斷也是腹股溝疝。

 

而這是我曾經親眼所見的一例病例。

該圖片已采用黑白處理

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輕輕滑動可查看原圖

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(圖片可能引起不適,請謹慎操作)

 

圖 1 術中多次延長的手術切口

術后出現局部化膿感染(滑動圖片可查看原圖)

 

 

病例資料及檢查

患者老年男性,由老人院送至醫院,主訴腹痛多日、肛門無排氣排便。

 

患者存在老年癡呆病史,除了說「疼」已經問不出其它病史。家屬也不知道起病經過,只知其腹股溝疝病史大于 5 年。

 

查體:P 115 次/分,血壓 95 / 60 mmHg,腹部膨隆,左側陰囊巨大包塊,直徑約 10 cm,質硬,壓痛明顯,全腹肌緊張壓痛、反跳痛。

 

輔助檢查:下腹部 CT 示左側腹股溝區巨大嵌頓疝、腸梗阻、彌漫性腹膜炎、腹腔游離氣體。

 

初步診斷:1. 左側腹股溝嵌頓疝并腸壞死;2. 急性彌漫性腹膜炎;3. 腸穿孔;4. 感染性休克。

 

這是個臨床常見的腹股溝疝并腸壞死病例,因此從入院確診后,我們立即對患者積極補液、抗感染治療。同時準備隨時進行急診手術。

 

 

 

大連蘭州男科醫院超出想象的切口

出乎我們意料的是,這例患者手術經過相當曲折,僅僅手術切口情況就變化了三次:

 

  • 一開始采取的是左側腹股溝區切口,術中見陰囊內腸管紅潤,內有膿性積液,嵌頓內腸管無缺血壞死和穿孔。

  • 為了徹底探查可能的膿性積液進行了第一次延長切口初步探查乙狀結腸、小腸,無壞死,右下腹膿液較多,初步考慮闌尾炎,左側切口下艱難切除闌尾 。術中見闌尾腫脹明顯,但無壞疽或穿孔,與腹膜炎和游離氣體不符合。

  • 這時已經有點騎虎難下,再請來外科大主任決策后決定再次延長切口,決定予繼續延長切口,接近肋緣弓。

  • 反復探查發現,除了存在的腹股溝疝之外,真正導致腹膜炎和腹腔游離氣體的是胃竇穿孔。此時別扭的牽拉下,三針穿孔修補,腹腔沖洗,留置腹腔引流管,縫合切口。

 

術后帶管至 ICU,第 4 天見切口感染(圖 1),予負壓吸引(圖 2)。

 

圖 2,負壓吸引治療手術切口感染
圖 2,負壓吸引治療手術切口感染

經治療后傷口處膿苔漸消失(圖 3),予二次縫合。

圖 3 負壓吸引治療效果顯著,膿苔基本消失3
圖 3 負壓吸引治療效果顯著,膿苔基本消失

然而,由于患者術后并發肺部感染嚴重,面對巨額的醫療費用。又考慮到患者已是高齡,其家屬最終選擇了放棄治療,患者死亡。

 

 

大連蘭州男科醫院M&M 死亡討論

沒有一名醫生想看到自己的患者死亡。但對于醫生成長來說,每一名患者的死亡都應是一次深入的學習,而 Morbidity(發病率)& Mortality (死亡率)例會就是醫生最好反思自己的機會。

 

「每家醫院都可能存在著這樣的死亡病例,但我們是否有這樣的勇氣承認錯誤?」在著名醫療美劇《周一清晨》中,所有矛盾和沖突都在這樣的例會爆發。

 

而今天,我就以這樣一例病例進行 M&M 分析,也希望丁香園站友能從中有所學習。

 

1. 患者急診進行手術是否合適?

 

患者最后確診胃竇穿孔合并腹股溝疝,急診手術是沒有問題的,不手術患者很快會因為進行性的腹腔感染衰竭死亡。

 

2. 患者是否進行腹腔鏡探查,而不是開腹手術?

 

僅從結果來逆推,進行腹腔鏡探查可能會減少手術創傷。

 

但從患者術前檢查,左側腹股溝區巨大崁頓疝 + 腸梗阻、彌漫性腹膜炎的角度,進行腹腔鏡探查很有可能不能良好探查,甚至遺漏可能穿孔。而腸梗阻合并彌漫性腹膜炎患者腹腔鏡操作也很容易造成損傷。

 

3. 已經進行腹股溝疝切口情況下,兩次延長手術傷口是否合適?

 

這例病例中為了確診患者病情,主任醫生連續兩次延長手術切口,肯定會被同行指出增加了患者的損傷。

 

但當時患者的狀態,是存在「切口太小發現不了穿孔會死」和 「切口太大造成手術創傷太大會死」兩種可能。這種手術中的抉擇,往往更需要臨床醫生的決斷和判斷。

 

我曾經遇到過一例類似的病例,術前診斷為腹股溝疝,但術中延長切口類似病例(圖 4)。

 

 

圖 4 術前診斷腹股溝疝,術中延長切口的病例

圖 4 術前診斷腹股溝疝,術中延長切口的病例

患者是『三無』打工人員,工友送其至醫院時已經合并感染休克,直接送至 ICU。診治過程中沒有任何可靠的病史提供,一切僅依靠檢查來判斷。

 

術前診斷:1. 左側腹股溝斜疝嵌頓;2. 急性腸梗阻;3. 急性彌漫性腹膜炎;4. 腸缺血壞死待排除。

 

術后診斷:1. 急性壞疽性闌尾炎并穿孔;2. 急性彌漫性腹膜炎;3. 左側腹股溝斜疝(難復性)。

 

其誤診情況術中延長切口與第一例病人何其相似,兩者不同的地方、也是唯一值得慶幸的一點是,經治療那一例患者最終康復,沒有落得死亡的結局。

 

 

 

 

大連蘭州男科醫院總結與感悟

 

腹股溝疝是普外科最常見的疾病之一,是一個脫褲子后看得見摸得著的病,然而其在診治過程中的誤診、漏診和延誤治療,也是常見現象。

 

在這兩個病例中,主治醫生之所以誤診,主要應歸咎于患者病史的缺乏。現代檢查手段的進步,讓很多醫生嚴重依賴輔助檢查,忽視病史及查體,這個現象非常非常嚴重。

 

而這些遺漏可能會造成患者的預后時間延長,出現各種術后并發癥。

 

甚至,是一條性命。


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